CÂNCER

Alguns fatores aumentam o risco de desenvolver câncer, mas isso não quer dizer que você vai ter câncer de mama. Alterações genéticas causam o câncer de mama, e entre os principais fatores de risco estão idade (mulheres acima de 50 anos têm mais chances de desenvolver o câncer) e histórico familiar (quem tem parentes diretos com câncer), mas há vários fatores de risco que, se evitados, podem ajudar a preveni-lo. 

• Boa alimentação é a dica número um para cuidar da sua saúde. Como em tudo na vida, o segredo está no equilíbrio. Reduzir o consumo de carne vermelha, eliminar os embutidos (como salame, presunto etc.), caprichar no prato colorido, com folhas, legumes, carnes brancas, pouca gordura, comer frutas, grãos integrais, beber muita água: tudo isso vai melhorar sua saúde e sua disposição. 
• Olho na balança para não engordar muito.
• Fumo é um grande fator de risco de câncer.
• Evitar bebidas alcoólicas.
• Terapia de reposição hormonal: antes de fazer a TRH, é importante consultar o médico. Ele vai avaliar se você pode usar hormônios e, mesmo que possa, é importante não prolongar a reposição por mais de cinco anos.
• Exercícios, sempre. Quem não gosta de praticar esportes pode fazer caminhadas, dançar, pedalar, entre outras atividades.

Os sinais e os sintomas do câncer podem variar, e muitas mulheres podem não apresentar nenhum deles! Mesmo assim, é importante reconhecer mudanças na mama, seja na cor, na espessura ou no tamanho. A identificação de quaisquer desses sinais ou sintomas pode ser um sinal de alerta que o médico deverá avaliar. 

• Inchaço em parte da mama
• Irritação da pele ou aparecimento de irregularidades, como covinhas ou franzidos, ou que fazem a pele se assemelhar à casca de uma laranja
• Dor no mamilo ou inversão do mamilo (para dentro)
• Vermelhidão ou descamação do mamilo ou pele da mama
• Saída de secreção (que não leite) pelo mamilo 
• Caroço nas axilas

O processo de diagnóstico de câncer de mama geralmente começa quando uma mulher ou seu médico descobrem uma anormalidade durante um exame clínico ou autoexame na mama ou quando um nódulo ou microcalcificações aparecem em uma mamografia. 

Após isso, o médico realizará uma série de exames e procedimentos para determinar se o nódulo é benigno ou maligno. Se for benigno, significa que as células se dividem lentamente e não possuem a capacidade de invadir outros tecidos. No caso de tumores malignos ou câncer, alguns exames serão realizados para descobrir como e onde o câncer começou e se disseminou para outras partes do corpo.

Não existe uma receita de bolo no tratamento contra o câncer. Cada paciente é um paciente, ou seja, os exames ou os tratamentos usados em uma pessoa podem não ser exatamente os mesmos usados em outra.

Para confirmar o diagnóstico, alguns exames de imagem serão necessários. Os principais exames utilizados são:

• Mamografia: é um tipo de raios X para visualização do tecido interno da mama. O exame pode ser um pouco desconfortável, pois há necessidade de comprimir a mama para uma boa qualidade.

• Ultrassonografia: é um exame que auxilia na diferenciação entre um nódulo que tem conteúdo sólido e um cisto que tem conteúdo líquido.

• Ressonância magnética: utiliza campos magnéticos, não raios X, e não é indicada para todos os pacientes. Seu médico informará se ela será necessária ou não. Para a ressonância de mamas, é necessário o uso de um tipo de contraste, aplicado na veia.

• Biópsias – anatomia patológica

Biópsia por agulha: existem três tipos de biópsia por agulha: 

• PAFF – por aspiração com agulha fina: esse tipo de biópsia usa uma agulha fina (de injeção) para remover células isoladas de um nódulo suspeito.

• Core biópsia – por punção com agulha grossa: esse procedimento usa uma agulha mais grossa para remover uma amostra de tecido. Geralmente, é a técnica de biópsia mais comum para descobrir uma anormalidade detectada durante um exame físico ou um exame de imagem. Esse procedimento é realizado com anestesia local, para reduzir o desconforto.
• Mamotomia: esse exame é realizado quando um nódulo evidente não pode ser sentido, mas uma anormalidade é observada em um exame de imagem. Um clipe de metal pequeno pode ser colocado na mama para marcar o local onde a amostra do nódulo foi retirada. Esse clipe geralmente é de titânio, por isso não vai causar problemas em exames de imagem futuros.

Tanto na core biópsia quanto na mamotomia, a agulha é conduzida com a ajuda de um método de imagem: mamografia ou ultrassom e, menos frequentemente, ressonância magnética. Usando as coordenadas do computador, o radiologista insere a agulha através da pele, avança para o nódulo e remove as amostras de tecido. 

Biópsia cirúrgica: esse tipo de biópsia pode ser necessário quando não conseguimos fazer a biópsia com agulhas, ou em algumas indicações específicas. Remove maior quantidade de tecido e é realizada com anestesia local, mas pode ser necessária anestesia geral. A biópsia cirúrgica é incisional, se remove parte do nódulo, ou excisional, se remove todo o nódulo.

Com base nesses exames, o patologista pode determinar em que área da mama o câncer começou (ductal ou lobular), se é do tipo invasivo ou in situ, além de algumas características que definem o quão diferentes as células tumorais são, quando comparadas com as células mamárias saudáveis. 

Médicos de diferentes especialidades trabalham juntos para criar um plano de tratamento personalizado para cada paciente. As opções e as recomendações dependem de vários fatores, incluindo o tipo de tumor de mama, seu tamanho e a extensão de sua disseminação (classificado em diferentes estágios do câncer), idade, se está ou não em menopausa, informações sobre os receptores hormonais e expressão da proteína de HER2 do tumor. A pesquisa de mutações em genes relacionados aos cânceres hereditários também poderá fazer parte dessa avaliação, se houver indicação (por exemplo BRCA1 ou BRCA2). Além do câncer, o plano de cuidados incluirá também o tratamento de efeitos colaterais.

Antes do início do tratamento, é importante discutir os objetivos e os possíveis efeitos colaterais com o médico. 

Podem fazer parte do plano de tratamento:

• Cirurgia
• Radioterapia 
• Quimioterapia
• Terapia hormonal
• Terapia direcionada
• Ensaio clínico
• Cuidado paliativo

Cada um deles, sozinho ou combinado, pode ter como objetivo: 

• Retirar o câncer
• Reduzir o crescimento do câncer
• Reduzir o risco de disseminação do câncer para outras partes do corpo
• Encolher o tumor para melhorar a operabilidade 
• Aliviar os sintomas
• Gerenciar os efeitos colaterais

Plano de tratamento

Geralmente, a cirurgia faz parte do plano de tratamento inicial das lesões encontradas nas mamas. Lesões precursoras de câncer (que um dia poderiam vir a se transformar em câncer), Carcinoma Ductal In Situ (CDIS, considerado o primeiro estágio do câncer de mama) ou câncer de mama invasivo (seja em estágio inicial, seja localmente avançado) podem ter a cirurgia como parte do plano em algum momento. 
Para se certificar de que todo o tumor será removido, o cirurgião vai retirar também uma pequena área de tecido saudável ao redor – o que chamamos margem de segurança. 
Embora o objetivo da cirurgia seja remover todo o câncer visível, células microscópicas podem ser deixadas para trás, seja na mama, seja na axila.

Portanto, em algumas situações, isso significa que, após a avaliação final do médico patologista, outra cirurgia pode ser necessária para remover células tumorais remanescentes, por questão de segurança.
Para cânceres invasivos maiores, ou aqueles que estão crescendo mais rapidamente, os médicos podem recomendar tratamento neoadjuvante com quimioterapia antes da cirurgia. O tratamento neoadjuvante é aquele que é realizado antes do procedimento cirúrgico. Pode ser com quimioterapia ou com terapia hormonal neoadjuvante (bloqueio hormonal), recomendada em situações específicas.
Após a cirurgia, o próximo passo no tratamento do câncer de mama invasivo em estágio inicial é reduzir o risco de recorrência, livrando-se das células tumorais remanescentes, por meio de terapias como radioterapia, quimioterapia, terapia direcionada e/ou terapia hormonal.

O estadiamento determina se a doença é localizada (precoce), localmente avançada (tumor grande e com gânglios comprometidos) ou metastática (espalhada para outros órgãos). O estágio do câncer de mama é definindo usando um número de zero (0) a quatro (números romanos I a IV). 
O conhecimento do estágio vai ajudar seu médico a preparar e optar pelo plano terapêutico mais eficaz para você.

• Estágio 0: o tumor está apenas nos ductos e/ou lóbulos da mama e não se espalhou para o tecido da mama circundante. 
• Estágio IA: o tumor tem tamanho até 2 cm e não se espalhou para os linfonodos.
• Estágio IB: o tumor pode ter tamanho até 2 cm e se espalhou para 1 linfonodo de forma bem pequena.
• Estágio IIA: o tumor tem até 2 cm e se disseminou para os linfonodos axilares (de forma um pouco maior que no anterior); OU

O tumor tem entre 2 cm e 5 cm e não se disseminou para os linfonodos axilares.

• Estágio IIB: o tumor tem entre 2 cm e 5 cm e se disseminou para um a três linfonodos axilares; OU

O tumor é maior que 5 cm, mas não se disseminou para os linfonodos axilares.

• Estágio IIIA: o tumor pode ser de qualquer tamanho até 5 cm e se disseminou para quatro a nove linfonodos axilares, mas não para outras partes do corpo; OU

Também pode ser um tumor maior que 5 cm que se disseminou para um a três linfonodos axilares.

• Estágio IIIB: o tumor se disseminou para a parede torácica, causou inchaço ou ulceração da mama. Pode ou não ter se disseminado para os linfonodos debaixo do braço, mas não se disseminou para outras partes do corpo.
• Estágio IIIC: o tumor pode ter qualquer tamanho, mas se disseminou para 10 ou mais linfonodos debaixo do braço ou outro aglomerado de linfonodos. O câncer não se disseminou para partes distantes do corpo.
• Estágio IV (metastático): o tumor pode ter qualquer tamanho, mas a característica distintiva é que ele se disseminou para outros órgãos (ossos, pulmões, cérebro ou fígado).
• Recorrente: o câncer de mama voltou depois do tratamento.

Os recentes conhecimentos sobre o funcionamento de vários genes possibilitam o entendimento do diferente comportamento dos cânceres de mama, o que tem possibilitado um tratamento personalizado (caso a caso). A somatória de todos os fatores observados em seu tumor será analisada e representará a base de seu tratamento.

Quanto à sua disseminação: a forma de crescimento do tumor.

In situ: o tumor não se disseminou para fora da área onde começou.
Invasivo / Infiltrante: o tumor se disseminou para fora da área de origem, “invadindo” o tecido ao redor.

Quanto aos graus
O patologista atribui uma nota para o tumor (G1, G2, G3), que varia de acordo com as semelhanças ou as diferenças comparadas ao tecido mamário normal, sendo o G1 o mais semelhante, com crescimento lento, e o G3 o mais diferente, com crescimento mais rápido e com maior probabilidade de espalhar-se. É um fator importante para definir a evolução da doença ao longo dos anos.

Quanto ao tipo da morfologia
Os cânceres de mama podem ser classificados de acordo com o tipo de célula e a sua forma de organização no tumor, que são analisados pelo médico patologista, recebendo assim diferentes denominações (cerca de 48 tipos e variáveis descritos), tendo como exemplos: carcinoma ductal in situ, carcinoma papilífero, carcinoma ductal invasivo, carcinoma lobular invasivo, carcinoma tubular invasivo, carcinoma mucinoso invasivo, carcinoma metaplásico invasivo, carcinoma invasivo com fatores medulares, entre outros.

Quanto ao tipo molecular
Os cânceres de mama podem ser classificados de acordo com as alterações ocorridas nos genes que regulam o funcionamento das células normais da mama. Assim, são denominados como: tipo luminal A ou B (presença variável de receptores hormonais), tipo luminal B/HER2 (presença variável de receptores hormonais e HER2 positivo), tipo superexpressor de HER2 (presença do teste HER2 positivo) e tipo triplo negativo (ausência de receptores hormonais e de HER2, com maior índice proliferativo).

A cirurgia para remover o tumor da mama e/ou avaliar os linfonodos para câncer, frequentemente, é um dos primeiros tratamentos para a pessoa diagnosticada com câncer de mama. O objetivo da cirurgia é remover o tumor juntamente com uma margem de tecido saudável ao seu redor. Em alguns casos, para avaliar essa margem, um médico patologista poderá ser solicitado durante a cirurgia. Esse procedimento é chamado de congelação.

A cirurgia pode incluir: 

1 – Cirurgia da mama

Essa opção inclui: 

1.1 Ressecção segmentar ou quadrantectomia

Essa cirurgia remove o tumor, bem como uma pequena margem livre de câncer ao redor dele. Apesar do nome, quadrantectomia não significa que um quarto da mama é retirado e a maior parte da mama permanece. Tanto para CDIS quanto para câncer invasivo, os médicos geralmente recomendam a realização de radioterapia para o tecido mamário remanescente. A incisão, ou o corte na mama, dependerá de muitas variáveis, e as mais importantes nessa escolha são o local onde o tumor (câncer) se encontra e se ele é palpável ou não pelo médico. Quando o tumor não é palpável, utiliza-se uma marcação pré-operatória com um líquido radiotraçador injetado na mama antes da cirurgia, por método de ultrassom ou mamografia (chamado ROLL - do inglês Radio Occulted Lesion Localization). No momento da cirurgia, um aparelho chamado gama probe identifica onde o radiotraçador está localizado e a cirurgia é realizada. 

1.2 Mastectomia 

Essa cirurgia remove toda a mama, incluindo aréola e mamilo.

Pode ou não ser combinada com cirurgia reparadora (reconstrutiva). Em casos selecionados, o médico pode preservar pele, aréola e mamilo; esta cirurgia é chamada de adenomastectomia. 
Após uma cirurgia, a mama terá cicatriz e a forma ou o tamanho podem ficar diferentes. A decisão exata do local em que será realizada a incisão é variável e pode ser definida somente no momento da cirurgia, principalmente nos casos em que a lesão não é palpável ou o cirurgião plástico indicar.

2 – Da axila

A cirurgia também é utilizada para avaliar linfonodos (gânglios) próximos, como linfonodos na axila, para detecção de células tumorais. Isso ajuda o médico a decidir quanto ao tratamento mais adequado. Os linfonodos servem como estações coletoras de linfa, um líquido claro que flui por todo o corpo. À medida que a linfa drena para fora da mama e para os gânglios linfáticos vizinhos, pode transportar células tumorais que podem ter se separado do tumor original. Se houver câncer nos linfonodos, ele é chamado de câncer de mama linfonodo positivo; se não houver câncer nos linfonodos, ele é chamado de câncer de mama linfonodo negativo.

2.1 Biópsia ou Pesquisa de Linfonodo Sentinela (LNS)

Os linfonodos sentinela são os primeiros gânglios linfáticos propensos a coletar células tumorais que se separaram de um tumor. Durante uma biópsia de linfonodo sentinela, o cirurgião encontra e remove em média de 1 a 3 linfonodos sentinela debaixo do braço. O médico patologista então examina esses linfonodos para detecção de células tumorais. 
Para encontrar os linfonodos sentinela, o cirurgião injeta um corante e/ou um marcador radioativo na área do câncer e/ou ao redor do mamilo. O corante ou radiotraçador trafega até os linfonodos, chegando primeiro aos linfonodos sentinela. O cirurgião pode encontrar esses linfonodos quando eles mudam de cor (se o corante for usado) ou desprendem radiação (se o marcador for usado).
Se os linfonodos sentinela estiverem livres de câncer, existe uma boa possibilidade de que os demais linfonodos também estejam livres de câncer e nenhuma cirurgia adicional será necessária. Se os linfonodos sentinela apresentam evidência de câncer, o cirurgião pode realizar a retirada dos linfonodos axilares adicionais ou em alguns casos indicar outro método para reduzir o risco de disseminação local, por exemplo, a radioterapia.

2.2 Esvaziamento axilar 

Durante o esvaziamento axilar, o cirurgião remove alguns linfonodos debaixo do braço, que são examinados por um patologista para detecção de células tumorais.

O tratamento sistêmico engloba a quimioterapia, a terapia hormonal e as terapias direcionadas, explicadas nas seções abaixo. As indicações a seguir são suscetíveis de modificações, pois novos medicamentos são incorporados ao tratamento sempre após pesquisas rigorosas que demonstrem o benefício dessas novas drogas.

Quimioterapia

A quimioterapia é o uso de fármacos para destruir células tumorais, geralmente interrompendo sua capacidade de crescer e se dividir. Pode ser administrada antes da cirurgia, para reduzir o tumor, ou após, como tratamento adjuvante.

Também é utilizada para tratar o câncer mamário metastático ou recorrente. Um oncologista clínico, especialista no tratamento de câncer com medicação, prescreve a quimioterapia.

A quimioterapia sistêmica é conduzida através da corrente sanguínea para atingir as células tumorais em todo o corpo. A quimioterapia para o câncer de mama pode ser administrada através de uma punção das veias ou como pílulas ou cápsulas por via oral. O intervalo entre as aplicações da quimioterapia pode variar de 1 a 4 semanas.

Várias classes de medicamentos são empregadas, isoladas ou em combinação, dependendo da necessidade do tratamento, e estão englobadas na denominação comum de quimioterapia.

Os efeitos adversos podem frequentemente ser evitados ou manejados durante o tratamento e, geralmente, desaparecem após o seu término.

Terapia hormonal (terapia endócrina ou bloqueio hormonal)

Para as mulheres com tumores de mama que crescem estimulados por hormônios femininos (que apresentam receptores de ligação para estrógeno e progesterona), a terapia hormonal, também chamada de terapia endócrina, estará inserida no seu tratamento. 

Como esses tipos de tumores usam hormônios para estimular seu crescimento, bloquear sua ação é uma estratégia eficiente para prevenir a recorrência do câncer e aumentar as chances de sucesso no tratamento de tumores iniciais, isoladamente ou após a quimioterapia, dependendo do caso.

A terapia hormonal também é eficaz como tratamento para câncer de mama metastático, controlando a progressão do câncer e os sintomas, aumentando as expectativas e a qualidade de vida.

Terapia direcionada

A terapia direcionada é um tipo de tratamento medicamentoso que tem como alvo os genes específicos ou as proteínas presentes no câncer ou mesmo no ambiente tecidual, que contribui para o crescimento do câncer. Esse tipo de tratamento bloqueia o crescimento e a disseminação das células tumorais, ao mesmo tempo em que limita os danos às células saudáveis.

Pesquisas mostram que nem todos os tumores de mama têm os mesmos alvos. Para encontrar o tratamento mais eficaz, o seu médico pode realizar exames especializados para identificar genes, proteínas e outros fatores específicos para o seu tumor, alguns bem estabelecidos na prática médica e outros que podem ser investigativos.

Terapia direcionada para HER2

Se o câncer for do tipo HER2 positivo, ou seja, se expressar essa proteína de forma aumentada, o médico poderá recomendar medicamentos que afetam apenas as células tumorais positivas para HER2. Esses tratamentos anti-HER2 bloqueiam a ação dessa proteína, interrompendo os estímulos para o crescimento das células tumorais.

A reconstrução mamária pode ajudar uma mulher a recuperar sua autoestima, senso de feminilidade e sexualidade, que pode ter sido perdido após uma mastectomia, e a reduzir sentimentos de depressão e alterações de sua autoimagem. A maioria das mulheres submetidas a uma mastectomia é candidata à reconstrução de mama e, assim, pode reverter muitos efeitos negativos. Uma mulher que fez uma quadrantectomia, geralmente, não precisa de cirurgia reparadora.

A reconstrução pode ser feita usando tecido retirado de outra parte do corpo ou implantes mamários. Dependendo das opções de tratamento, de suas preferências e da recomendação médica, a reconstrução mamária pode ser feita no mesmo dia da mastectomia ou meses ou anos mais tarde.
Em geral, os resultados da reconstrução imediata são melhores, porque a pele e outros tecidos da região mamária não apresentam a rigidez e as cicatrizes tardias. 

Quando se opta por não fazer a cirurgia reparadora ou existe a necessidade de adiá-la, pode-se considerar uma prótese de mama externa ou uma forma de mama artificial.

É um tratamento que utiliza radiação ionizante para destruir ou impedir que as células de um tumor aumentem. Pode ser indicada também para controlar sangramentos e reduzir tumores que estejam causando dor e comprimindo outros órgãos.

A radioterapia também atinge as células sadias, mas como estas possuem uma capacidade maior de se regenerarem do dano causado pela radiação, na maioria das vezes, o tumor é destruído e as células normais se recuperam após o término do tratamento.

Uma equipe multidisciplinar, composta por médicos, enfermeiros, farmacêuticos e nutricionistas, acompanha cada etapa do tratamento e ajuda a minimizar os possíveis efeitos colaterais.

Radioterapia com feixe externo 

A radioterapia com feixe externo distribui radiação de uma máquina localizada fora do corpo. É o tipo mais comum de tratamento com radiação.

Radioterapia intraoperatória

Esse é o tratamento com radiação administrado com o uso de uma sonda no centro cirúrgico, durante a cirurgia.

A radioterapia é mais frequentemente administrada após uma quadrantectomia para ajudar a diminuir o risco de recorrência (reaparecimento da doença) na mama. Com a cirurgia moderna e a radioterapia, as taxas de recidiva na mama são, atualmente, inferiores a 5% nos 10 anos seguintes ao tratamento.

Se o câncer de mama retornar após o tratamento para a doença de estágio inicial, é chamado de câncer recidivado. 

O câncer de mama pode voltar no mesmo local (chamado recidiva local), na parede torácica ou nos linfonodos sob o braço ou no tórax (recidiva regional) ou em outra parte do corpo, como ossos, pulmões, fígado e cérebro (recidiva a distância ou metástases a distância).

O tratamento do câncer de mama recidivado depende do(s) tratamento(s) anterior(es), do tempo desde o diagnóstico original, da localização da recorrência e das características atuais do tumor.

Para as mulheres que desenvolvem uma recidiva na mama após uma cirurgia parcial seguida de radioterapia, o tratamento recomendado é uma nova remoção completa, através da mastectomia. Em geral, o câncer é completamente removido durante essa cirurgia.

Se o câncer de mama tiver disseminado ou voltado para outro local do corpo, ele é chamado de câncer metastático.

Os objetivos primários do tratamento para câncer de mama metastático são prolongar a vida e aliviar os sintomas, mantendo a qualidade de vida. Sua equipe de cuidado pode recomendar um plano de tratamento que combine quimioterapia, terapia direcionada, radioterapia e/ou terapia hormonal para controlar o câncer. Pelo fato de não ser incomum que o câncer de mama metastático responda a várias combinações de fármacos, você pode precisar mudar o tratamento com bastante frequência. Cuidados paliativos também serão importantes para ajudar a aliviar os sintomas e os efeitos colaterais. Recomenda-se que os pacientes e suas famílias falem sobre como estão se sentindo com médicos, enfermeiros, assistentes sociais ou outros membros da equipe. 

Fonte: AC Camargo Cancer Center